Diagnosi errata: una sentenza favorevole a medico e cardiologo, prosciolti perché l’urgenza accresceva la difficoltà (Cass. 16328/11)

Corte di Cassazione, sez. IV Penale, sentenza 5 aprile – 26 aprile 2011, n. 16328

Presidente Marzano – Relatore Blaiotta

Motivi della decisione

 1. Il Tribunale di Rossano ha emesso sentenza di non luogo a procedere ai sensi dell’articolo 425 c.p.p. nei confronti di M.G. e L.R. in ordine al reato di omicidio colposo in danno di Ra. Ma., per non aver commesso il fatto.

2. Ricorre per cassazione la persona offesa costituitasi parte civile. Si afferma che, contrariamente a quanto ritenuto dal giudice, è certa l’imperizia e la negligenza nonché la condotta omissiva degli indagati, atteso che è stata compiuta una diagnosi clamorosamente erronea e che, se fosse stata prestata la normale diligenza, il paziente si sarebbe salvato. Erroneamente non furono disposti i necessari approfondimenti diagnostici; ed i sanitari sono pervenuti addirittura a paventare una patologia assolutamente inconciliabile con alcuni sintomi prospettati, spedendo il paziente nel reparto di neurologia di altro ospedale sebbene stesse per morire a causa di patologia di tutt’altro genere. È ben vero che la diagnosi era difficoltosa ma ciò fu dovuto solo al fatto che venne omesso qualunque appropriato accertamento diagnostico.

Pure erronea è la valutazione del giudice in ordine alla inevitabilità dell’evento letale. Infatti una tempestiva e corretta diagnosi avrebbe consentito l’esecuzione di intervento chirurgico per l’apposizione del cosiddetto palloncino, salvando la vita del paziente. In tale situazione il quadro probatorio avrebbe comunque richiesto la verifica dibattimentale, atteso che gli elementi raccolti non mostravano assolutamente una manifesta infondatezza della notizia di reato.

3. Il ricorso è infondato.

La pronunzia impugnata sintetizza il fatto nei seguenti termini. Verso le 15 la vittima veniva colta da malore mentre svolgeva il suo lavoro di autista; verso le 17,30 giungeva al pronto soccorso dell’ospedale di … in stato comatoso da sospetta lesione ischemica cerebrale. Furono eseguiti alcuni esami diagnostici come elettrocardiogramma ed ecocolordoppler e si giunse ad escludere che fosse in atto patologia cardiaca acuta, essendo gli enzimi cardiaci e l’elettrocardiogramma nella norma. Il coma veniva quindi attribuito a problemi neurologici ed il paziente fu quindi trasferito nel vicino ospedale di (OMISSIS) nel reparto di neurologia ove giungeva alle ore 23,12. Il Ra. manifestava stato soporoso. Venivano richiesti esami diagnostici ma intorno alle 10 del mattino il paziente veniva meno per arresto cardiocircolatorio. L’esame autoptico consentiva di appurare che l’evento letale era stato determinato da tamponamento cardiaco conseguente a rottura dell’aorta.

Agli imputati M. e L., nella rispettiva qualità di medico di pronto soccorso e cardiologo dell’ospedale di …, è stato mosso l’addebito di aver cagionato l’evento per non aver eseguito una corretta valutazione clinica del paziente; e di aver in particolare omesso l’esecuzione di una tac toracica che avrebbe consentito una corretta diagnosi.

Il Tribunale, nel valutare la condotta dei sanitari in questione, ha enunciato il principio che l’individuazione della colpa di cui all’articolo 43 c.p. deve essere rapportata alla specifica difficoltà del problema tecnico-scientifico affrontato: come ritenuto anche dalla giurisprudenza di legittimità la norma di cui all’articolo 2236 c.c. deve trovare applicazione come regola di esperienza cui attenersi nel valutare l’addebito di imperizia quando il caso concreto imponga la soluzione di problemi particolarmente ardui. Il giudice ha altresì enunciato che nell’ambito della causalità omissiva l’imputazione dell’evento può aver luogo qualora l’azione doverosa avrebbe potuto impedire l’evento con un apprezzabile grado di probabilità.

Alla luce di tali principi, secondo il giudice di merito, le valutazioni cui sono giunti i consulenti tecnici del pubblico ministero sono pienamente condivisibili, essendo correttamente argomentate e basate sulle acquisizioni probatorie. A tale riguardo si considera che le dissezione dell’aorta verificatasi nel caso in esame è di tipo A; che essa ha una prognosi fortemente infausta e può essere fronteggiata solo con un intervento chirurgico non praticabile negli ospedali della zona; presenta un polimorfismo sintomatologico che rende all’inizio praticamente impossibile porre una diagnosi differenziale rispetto all’infarto ed alla neoencefalopatia ischemica. Anche l’ecocardiografia può non evidenziare una iniziale dissezione o un iniziale versamento interparietale di sangue. La tac toracicoaddominale, strumento presente nell’ospedale di …, avrebbe consentito di porre una corretta diagnosi. Tuttavia occorre che il sospetto clinico sia supportato dalla presenza di una sintomatologia dolorosa tipica, che nella specie non era segnalata in alcun modo; nonché da esami strumentali. Gli imputati, considera ancora il Tribunale, hanno correttamente eseguito esami ematochimici in presenza di un quadro sintomatologico aspecifico, polimorfo e di difficile interpretazione, stante la negatività dell’elettrocardiogramma e della tac encefalica nonché dell’ecocolordoppler. Inoltre, considerato il grave quadro clinico tale da richiedere ulteriori accertamenti diagnostici neurologici strumentali in un reparto specializzato, è stato correttamente disposto il sollecito trasferimento del paziente nel reparto di neurologia di altro vicino ospedale. In tale situazione, come a suo tempo richiesto dal pubblico ministero con istanza di archiviazione, essendosi in presenza di riconosciuta complessità del quadro clinico occorre considerare che il percorso diagnostico venne fuorviato dalla molteplicità di sintomi e segni non univoci e dall’esito non dirimente degli esami strumentali. In tale situazione si ravvisa che gli imputati siano immuni da colpa, in considerazione anche del fatto che si era nelle prime e pressanti ore del ricovero.

Tale valutazione è conforme ai principi e basata su plurime e significative acquisizioni probatorie che vengono correttamente analizzate.

4. La pronunzia considera correttamente che la colpa del medico deve essere rapportata alle contingenze del caso concreto, alla difficoltà dell’indagine ed alla situazione nella quale il sanitario si trova ad operare. In effetti, alcune professioni, quella medica in primo luogo, hanno ad oggetto attività difficili e rischiose. Occorre quindi modulare con attenzione il giudizio, tenendo conto della complessità del compito in ogni specifica contingenza. Molte volte si agisce sotto la pressione di eventi incalzanti, in uno stato che rende difficile, confuso, incerto anche ciò che astrattamente non lo sarebbe. Altre volte la sintomatologia e l’esito delle indagini rendono difficile pervenire con certezza alla diagnosi. Questo spiega perché l’ambito di cui si discute sia stato spesso collegato alla figura della colpa grave.

Infatti, la più antica giurisprudenza di legittimità in tema di colpa nell’esercizio della professione medica si caratterizzava per particolare larghezza: si affermava che la responsabilità penale può configurarsi solo nei casi di colpa grave e cioè di macroscopica violazione delle più elementari regole dell’arte. La malattia, si aggiungeva, può manifestarsi talvolta in modo non chiaro, con sintomi equivoci che possono determinare un errore di apprezzamento, e sovente non esistono criteri diagnostici e di cura sicuri. In un lontano caso si è affermato che la colpa grave rilevante nell’ambito della professione medica “si riscontra nell’errore inescusabile, che trova origine o nella mancata applicazione delle cognizioni generali e fondamentali attinenti alla professione o nei difetto di quel minimo di abilità e perizia tecnica nell’uso dei mezzi manuali o strumentali adoperati nell’atto operatorio e che il medico deve essere sicuro di poter adoperare correttamente o, infine, nella mancanza di prudenza o di diligenza, che non devono mai difettare in chi esercita la professione sanitaria. Pertanto, dovendo la colpa del medico essere valutata dal giudice con larghezza di vedute e comprensione, sia perché la scienza medica non determina in ordine allo stesso male un unico criterio tassativo di cure, sia perché nell’arte medica l’errore di apprezzamento è sempre possibile, l’esclusione della colpa professionale trova un limite nella condotta del professionista, incompatibile col minimo di cultura e di esperienza che deve legittimamente pretendersi da chi sia abilitato all’esercizio della professione medica”. Insomma, secondo tale risalente indirizzo, l’esclusione della colpa è la regola e l’imputazione colposa è l’eccezione che si configura solo nelle situazioni più plateali ed estreme.

Il supporto normativo di tale orientamento è stato solitamente individuato nell’art. 2236 c.c., che viene inteso come volto a limitare la responsabilità ai soli casi di errore macroscopico. Tale impostazione ha accolto, sia pure in modo molto semplificato ed acritico, l’orientamento dottrinario che ha valorizzato, appunto la norma in questione. Il rilievo in ambito penale di tale disposizione è stato ricondotto ad un’esigenza di coerenza interna dell’ordinamento giuridico: si tratta di evitare che comportamenti che non concretizzano neppure un illecito civile assumano rilevanza nel più rigoroso ambito penale. Tale connessione tra le due normative, tuttavia, è stata sottoposta in dottrina ad importanti precisazioni: le prestazioni richieste devono presentare speciali difficoltà tecniche, ed inoltre la limitazione dell’addebito ai soli casi di colpa grave riguarda l’ambito dell’imperizia e non, invece, quelli della prudenza e della diligenza. In tale visione si ritiene che la valutazione della colpa medica debba essere compiuta con speciale cautela, nei soli casi in cui si richiedano interventi particolarmente delicati e complessi e che coinvolgano l’aspetto più squisitamente scientifico dell’arte medica.

La questione della compatibilità tra l’indirizzo “benevolo” della giurisprudenza ed il principio d’uguaglianza è stata posta, nell’anno 1973, all’attenzione della Corte costituzionale (Sent. Cost. 28 novembre 1973, n. 166) che ha sostanzialmente recepito le linee della indicata dottrina, affermando che dagli artt. 589, 42 e 43 c.p. e dall’art. 2236 c.c. è ricavabile una particolare disciplina in tema di responsabilità degli esercenti professioni intellettuali, finalizzata a fronteggiare due opposte esigenze: non mortificare l’iniziativa del professionista col timore d’ingiuste rappresaglie in caso d’insuccesso e quella inversa di non indulgere verso non ponderate decisioni o riprovevoli inerzie del professionista stesso. Tale particolare regime, che implica esenzione o limitazione di responsabilità, però, si applica ai soli casi in cui la prestazione comporti la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà e riguarda l’ambito della perizia e non quelli della diligenza e della prudenza. Considerato che la deroga alla disciplina generale della responsabilità per colpa ha un’adeguata ragion d’essere ed è contenuta entro il circoscritto tema della perizia, la Corte ha ritenuto che non vi sia lesione del principio d’eguaglianza.

Tuttavia, l’orientamento indulgente della più antica giurisprudenza ha finito col coprire anche casi di grave leggerezza, determinando una situazione che è parsa a diversi studiosi in contrasto col principio costituzionale d’uguaglianza. Si è pure condivisibilmente ritenuto che tanta comprensione verso comportamenti spesso gravemente censurabili fosse espressione della deteriore visone paternalistica della medicina.

La giurisprudenza di questa Suprema Corte è conseguentemente mutata, anche in relazione all’emergere di una visione del rapporto tra sanitario e paziente che pone in primo piano il paziente stesso quale soggetto che fa valere il diritto costituzionale alla salute. A partire dagli anni ottanta dello scorso secolo, si è affermato e consolidato un indirizzo radicalmente contrapposto a quello antico, che esclude qualsiasi rilievo, nell’ambito penale, dell’art. 2236 c.c.; ed impone di valutare la colpa professionale sempre e comunque sulla base delle regole generali contenute nell’art. 43 c.p. Si osserva che la norma civile riguarda il risarcimento del danno, quando la prestazione professionale comporta la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà, e non può essere applicata all’ambito penale né in via estensiva, data la completezza e l’omogeneità della disciplina penale della colpa, né in via analogica, vietata per il carattere eccezionale della disposizione rispetto ai principi in materia. La gravità della colpa potrà avere eventualmente rilievo solo ai fini della graduazione della pena. In alcune pronunzie viene anzi rimarcato che nel sanitario prudenza, diligenza e perizia non solo non devono difettare ma devono essere particolarmente accentuate e vigili proprio per la particolare natura dei beni (la vita e la salute) affidati alla sua cura. Insomma la parola d’ordine è: “la colpa è uguale per tutti”.

Tale indirizzo deve essere nel suo complesso ribadito. Tuttavia, non può negarsi che la disposizione citata, se rettamente intesa, esprime un criterio di razionalità del giudizio. Questa Corte ha già avuto modo di enunciare, condivisibilmente, che la norma civilistica può trovare considerazione anche in tema di colpa professionale del medico, quando il caso specifico sottoposto al suo esame imponga la soluzione di problemi di specifica difficoltà, non per effetto di diretta applicazione nel campo penale, ma come regola di esperienza cui il giudice possa attenersi nel valutare l’addebito di imperizia sia quando si versi in una situazione emergenziale, sia quando il caso implichi la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà (Cass. IV, 21 giugno 2007, n. 39592, Rv. 237875).

In un breve ma importante passaggio, la sentenza pone in luce i contesti che per la loro difficoltà possono giustificare una valutazione “benevola” del comportamento del sanitario: da un lato le contingenze in cui si sia in presenza di difficoltà o novità tecnico-scientifiche; e dall’altro (aspetto mai prima enucleato esplicitamente) le contingenze nelle quali il medico si trova ad operare in emergenza e quindi in quella situazione turbata dall’impellenza che, come si è sopra accennato, rende non di rado difficili anche le cose facili. Quest’ultima notazione, valorizzata come si deve, dunque, apre alla considerazione delle contingenze del caso concreto che dischiudono le valutazioni sul profilo soggettivo della colpa, sulla concreta esigibilità della condotta astrattamente doverosa.

Del resto, ricercando nella giurisprudenza, si rinvengono pronunzie che valorizzano le contingenze del caso.

In primo luogo, l’urgenza può sovvertire l’ordine delle priorità. Ha affermato questa Corte Suprema che la circostanza dello scioglimento dell’equipe operatoria, che abbia a verificarsi quando ancora l’intervento deve essere completato da adempimenti di particolare semplicità, esclude l’elemento della colpa per negligenza in capo al medico che ha abbandonato anticipatamente l’equipe, sempre che non si tratti di intervento operatorio ad alto rischio e l’allontanamento sia giustificato da pressanti ed urgenti necessità professionali (Cass. IV, 6 aprile 2005, Rv. 231783).

Ancora, l’urgenza può esonerare da responsabilità chi; per fronteggiare una situazione critica, si attribuisce un ruolo che eccede la sua sfera di competenza: non versa in colpa colui che cagiona delle lesioni personali per la propria imperizia, quando, pur privo delle necessarie competenze e capacità, si assume in condizioni di urgenza indifferibile un compito riservato a soggetto qualificato. Il principio è stato affermato in un caso in cui una ostetrica, cui è vietato procedere a parti non fisiologici, in presenza di una dilatazione oramai completa e non riuscendo ad ottenere l’intervento del medico, pur dalla stessa inutilmente sollecitato, aveva autonomamente proceduto a manovre di competenza del ginecologo dalla cui errata esecuzione era conseguita al neonato una lesione permanente (Cass. IV, 31 gennaio 2008, Rv. 239256).

L’urgenza, poi, può determinare una situazione in cui l’intervento è reso difficile dall’indisponibilità di strumentazione adeguata. È stata quindi esclusa la colpa della neonatologa che operava in un piccolo reparto ospedaliero di ostetricia carente dei più elementari strumenti, sicché non fu possibile intubare ed ossigenare il neonato, con conseguenze letali. La pronunzia descrive una sala parto drammaticamente priva dei più elementari presidi tecnici di supporto all’atto medico (Cass. IV, 25 settembre 2007, n. 44765). Situazioni come questa sembrano chiamare in causa, più che la responsabilità del medico, quella delle istituzioni ospedaliere.

Nello stesso ordine di idee si muove altra pronunzia che ha escluso la colpa del medico che assisteva a bordo di un’autoambulanza diretta in ospedale un paziente affetto da un grave problema respiratorio ed omise di compiere un intervento di tracheotomia. La Corte ha ritenuto che la speciale contingenza e l’assenza di strumentazione chirurgica adeguata e di farmaci sedativi idonei allo scopo rendevano improponibile quell’atto medico (Cass. IV, 20 maggio 2009 n. 31975).

L’urgenza, invece, normalmente, non esonera da responsabilità il medico specialista, tanto più se si tratta proprio di specialista dell’emergenza. Così, è stata ritenuta corretta l’affermazione di responsabilità in un caso di mancata diagnosi e terapia tempestiva in presenza di quadro anamnestico e sintomatico univoco di shock emorragico da rottura della milza, patologia tipicamente riscontrabile nei politraumatizzati (Cass. IV, 18 settembre 2008, n. 40811).

Pure corretta è stata ritenuta la configurazione della colpa in un caso in cui una giovane paziente, presentatasi al pronto soccorso con la sintomatologia tipica di una gravissima iperglicemia, non venne sottoposta ad alcun approfondimento diagnostico di routine e venne dimessa, con la conseguenza che in brevissimo tempo sopravvenne coma irreversibile (Cass. IV, 7 febbraio 2007, n. 29164).

Un clamoroso ed ingiustificabile errore di valutazione dello specialista in emergenza si riscontra pure in un caso in cui un paziente, poco prima sottoposto ad endoscopia, si presentò in pronto soccorso con una sintomatologia riconducibile alla perforazione dell’esofago. L’ipotesi perforazione era stata già proposta dal medico di pronto soccorso; ma il chirurgo del DEA intervenuto in quel contesto non diagnosticò l’affezione né dispose le indagini del caso, con la conseguenza che la patologia venne trattata chirurgicamente tardivamente con conseguenze letali; essendosi accertato che l’esito della terapia risente in misura rilevantissima della tempestività dell’intervento (Cass. IV, 4 febbraio 2004, n. 43210).

L’urgenza, ancora, non esonera da responsabilità il sanitario che adotta condotte omissive che non si sa se attribuire a scelte difensive o a carenze di preparazione.

In un caso recente un piccolo paziente portatore di pacemaker subisce un arresto cardiaco durante un controllo ospedaliero. Insorge ipossia che il cardiologo fronteggia disponendo l’invio al reparto di rianimazione per di più a braccia. Il ritardo determina gravissimo danno cerebrale. È stata ravvisata la colpa del cardiologo che avrebbe dovuto adottare personalmente con immediatezza le pratiche di emergenza in attesa dell’arrivo del rianimatore. La sua condotta è stata ritenuta censurabile anche per lo scostamento “irragionevole ed imprudente” dalle linee guida (Cass. IV, 15 aprile 2009, Ferrara). In questo caso, come si vede, l’urgenza è riconosciuta ma non si agisce con la doverosa immediatezza.

Questo breve quadro meramente esemplificativo conduce a ritenere che una attenta e prudente analisi della realtà di ciascun caso può consentire di cogliere i casi nei quali vi è una particolare difficoltà della diagnosi, sovente accresciuta dall’urgenza; e di distinguere tale situazione da quelle in cui, invece, il medico è malaccorto, non si adopera per fronteggiare adeguatamente l’urgenza o tiene comportamenti semplicemente omissivi, tanto più quando la sua specializzazione gli impone di agire tempestivamente proprio in urgenza.

L’indirizzo espresso dalla pronunzia sopra indicata (Cass. IV, 21 giugno 2007, n. 39592, Rv. 237875) deve essere dunque ribadito. Ad esso la sentenza impugnata si è correttamente ispirata, compiendo una ponderazione che, come si è visto, ha tenuto conto della ambiguità della sintomatologia e dell’esito degli esami ematochimici; nonché della necessità di avviare con prontezza il paziente alla struttura sanitaria che, nella situazione data, appariva ragionevolmente dotata delle competenze ed attrezzature più adeguate in relazione alla prospettata patologia neurologica.

4. Occorre infine considerare che la pronunzia ha pure correttamente valutato il caso sotto il profilo eziologico, considerando, come si è sopra accennato, che la grave patologia del paziente (dissezione dell’aorta di tipo A) ha prognosi infausta e non avrebbe potuto comunque essere trattata con successo nelle strutture locali.

Pur essendosi in udienza preliminare, la decisione è stata assunta sulla base di dati di fatto ben acclarati ed alla stregua di principi di diritto corretti. La valutazione espressa dal Gup non avrebbe quindi potuto essere controvertita nella sede dibattimentale per effetto di nuove acquisizioni. Correttamente, quindi, è stata emessa sentenza di non luogo a procedere.

Il ricorso deve essere conseguentemente rigettato. Segue per legge la condanna al pagamento delle spese processuali.

 P.Q.M.

 Rigetta il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali.

Malasanità: è reato se il paziente muore dopo le sue dimissioni frettolose (Cass. Penale 8254/11)

Corte di Cassazione, sez. IV Penale, sentenza 23 novembre 2010 – 2 marzo 2011, n. 8254
Presidente Brusco

Osserva

1. Il (OMISSIS) B.R. è stato trasportato all’ospedale civile di (OMISSIS) ove, in urgenza, durante l’esecuzione di una coronarografia, è stato sottoposto ad una angioplastica coronarica con applicazione di uno stent “medicato” (con rilascio, cioè, di farmaco per prevenire la ristenosi) perché colpito da infarto miocardico con grave insufficienza respiratoria.
Il (OMISSIS) è stato trasferito dal reparto di terapia intensiva, ove era stato ricoverato al suo arrivo in ospedale, a quello di cardiologia con diagnosi di “edema polmonare, infarto miocardico acuto”, con patologie preesistenti “ipertensione arteriosa in soggetto fumatore”. Nei giorni successivi sono stati eseguiti diversi accertamenti, tra cui un ECG holter.
Il (OMISSIS) , nella cartella clinica è stato registrato che il paziente risultava “asintomatico, obbiettività negativa, con scomparsa dell’eritema che in precedenza aveva manifestato”; l’ecocardiodoppler di controllo aveva mostrato una moderata ipertrofia ventricolare sinistra, acinesia antero settate e laterale sinistra medio-apicale, restrittività diastolica, frazione di eiezione 29%, mentre l’ECG aveva registrato “esiti di infarto antero-laterale con emiblocco anteriore sinistro”.
Nel pomeriggio dello stesso giorno, nona giornata dal ricovero, il Dott. R..G. , odierno imputato, addetto alle cure ed alle terapie postoperatorie del paziente, ha deciso di dimettere il B. , al quale è stata consegnata una lettera, diretta al medico curante, nella quale si segnalava: “…paziente ricoverato il XX viene dimesso con la seguente diagnosi: infarto al miocardio acuto anteriore esteso, edema polmonare acuto” e veniva prescritta terapia farmacologica con esecuzione di un test ergometrico dopo due mesi ed una scintigrafia miocardica dopo sei mesi.
Dall’anamnesi è emerso che il B. era soggetto a rischio coronarico grattandosi di fumatore, iperteso da tre anni con rifiuto di terapia, affetto da ipercolesterolomia grave, da ipertrigliceridemia, obesità, tutti indicatori di una sindrome dismetabolica.
Nella stessa notte della dimissione, tra il XX ed il (OMISSIS), a poche ore dal rientro in casa, il paziente è stato colto da dispnea e tosse, trasportato dai familiari in ospedale, vi è giunto in arresto cardio-circolatorio alle ore 3,20.
L’autopsia ha accertato che la causa della morte, dovuta ad affezione cardiaca, era derivata “non da scompenso congestizio, bensì aritmica tipo tachicardia-fibrillazione ventricolare”.
-II- In esito alle indagini seguite al decesso, che hanno riguardato tutti i medici, tra i quali il Dott. G. , che, nelle rispettive e diverse specialità, avevano avuto in cura il B. , il PM presso il Tribunale di Busto Arsizio ha chiesto l’archiviazione del procedimento. Richiesta accolta dal Gip per tutti gli indagati, tranne che per il G.  (nei cui confronti ha ordinato la formulazione coatta dell’imputazione) che è stato chiamato a rispondere del delitto di omicidio colposo perché, quale sanitario dell’ospedale civile di (OMISSIS)  , addetto alle cure ed alle terapie postoperatorie di B.R.  , agendo con negligenza, imprudenza ed imperizia, avendo dimesso dall’ospedale il paziente, con esiti di recente infarto esteso del miocardio, a nove giorni di distanza dall’intervento di angioplastica all’arteria interventricolare anteriore, ne aveva causato la morte a seguito di attacco cardiaco intervenuto a poche ore dalla dimissione.
In sede di udienza preliminare, costituitisi parti civili il figlio e la moglie del B. , A..B.  e F..P.  , il Gip ha accolto la richiesta di giudizio abbreviato condizionato all’espletamento di una perizia medico-legale volta ad accertare eventuali responsabilità dell’imputato.
Eseguita la perizia, affidata al prof. T.  , direttore della cattedra di patologia cardiovascolare presso l’Università di Padova, il Gup ha affermato la responsabilità dell’imputato e, riconosciute le circostanze attenuanti genetiche, applicata la diminuente del rito, lo ha condannato alla pena, sospesa alle condizioni di legge, di otto mesi di reclusione ed al risarcimento dei danni, da liquidarsi in separato giudizio, in favore delle parti civili costituite, cui ha assegnato Euro 50.000,00 a titolo di provvisionale.
Il primo giudice ha dato atto che il prof. T. aveva evidenziato come, all’atto della dimissione, il paziente era stabilizzato, che l’ECG mostrava un blocco alla branca sinistra ma era scevro da segni di instabilità elettrica ventricolare, che era asintomatico da giorni e non mostrava un quadro di scompenso cardiaco, che i markers di necrosi si erano stabilizzati. Ha anche dato atto che lo stesso perito, richiamando le c.d. “linee guida” (o protocolli medici) che prevedono la dimissione del paziente allorché si sia raggiunta la stabilizzazione del quadro clinico, aveva rilevato che, nel caso di specie, non esistevano indici obiettivamente contrari alla dimissione, perché il B. era in compenso cardiocircolatorio e nulla faceva presagire la complicanza fatale.
Malgrado il parere del perito, tuttavia, il Gup ha ritenuto di rilevare nella condotta dell’imputato specifici profili di colpa.
Ha, in particolare, sostenuto il primo giudice che, se pur era vero che il medico, all’atto della dimissione, si era attenuto scrupolosamente alle “linee guida”, era anche vero che queste non costituiscono unica regola di condotta del medico, sufficiente ad escludere qualsiasi ipotesi di colpa professionale. Fermo restando il valore di tali regole o protocolli come indicazioni generali riferibili ad un caso astratto, permaneva comunque per il medico, secondo il primo giudice, la necessità di valutare specificamente il caso affidato al suo giudizio, di rilevarne ogni particolarità, di adottare le decisioni più opportune, anche discostandosi da quelle regole. La piena autonomia del sanitario nella scelta dei più opportuni presidi diagnostici e terapeutici è, peraltro, prevista nello stesso codice deontologico.
Orbene, nel caso del B. la dimissione trovava, secondo lo stesso giudice, precise ragioni obbiettive che sconsigliavano la rigida applicazione delle linee guida, rappresentate: a) dall’anamnesi del paziente, indicato come soggetto a rischio coronarico perché fumatore, obeso, iperteso da tre anni con rifiuto di terapia, affetto da ipercolesterolomia grave, da ipertrigliceridemia; b) dalla severità dell’infarto che lo aveva colpito, esordito con gravissima sintomatologia respiratoria, tanto da rendere necessaria la ventilazione meccanica, e che aveva lasciato esiti rilevanti ed una funzione meccanica del cuore notevolmente compromessa (29% frazione di eiezione); c) dall’elevata mortalità post-infartuale di pazienti con esteso infarto al miocardio (circa 5, 10% nel primo anno).
Se l’imputato, ha concluso il Gup, avesse adeguatamente considerato tali dati, avrebbe evitato di dimettere il paziente che, in un reparto di cardiologia, avrebbe avuto, all’insorgenza del nuovo scompenso, cure immediate ed efficaci, rappresentate non solo dal ricorso al defibrillatore, ma anche, e prima ancora, ai primi segnali della crisi, dalla somministrazione di idonee terapie che ne avrebbero limitato gli effetti e ne avrebbero scongiurato il decesso. La condotta dell’imputato doveva quindi ritenersi affetta da colpa per avere dimesso un paziente che presentava ancora fattori di rischio tali che consigliavano la prosecuzione della degenza.
-III- Su appello proposto dall’imputato, la Corte d’Appello di Milano, con sentenza del 16 novembre 2009, in riforma della sentenza di primo grado, lo ha assolto perché il fatto non costituisce reato.
Il giudice del gravame, premesso di ritenere condivisibile l’affermazione del primo giudice secondo cui il rispetto delle “linee guida” non esenta il medico da responsabilità una volta che si dimostri la loro incompatibilità rispetto ai canoni di diligenza, prudenza e perizia che si richiedono in chi esercita la professione medica, ha sostenuto che, nel caso di specie, tale incompatibilità non è stata, in concreto, dimostrata. Per sostenere che il medico avrebbe dovuto disapplicare, nel caso di specie, le linee guida e discostarsi dalla prassi normalmente seguita per casi simili, occorrerebbe dimostrare, ha sostenuto la corte territoriale, che il caso del B. presentava particolarità tali da configurare una situazione al di fuori della norma, particolari situazioni di rischio, tali da sconsigliare il rispetto delle linee guida.
Tale situazione, ha aggiunto la stessa corte, non sono rilevabili nel caso del B. posto che, secondo quanto accertato dal perito, prof. T.  : a) il livello di funzione meccanica cardiaca residua (29% frazione di eiezione) rientrava nei parametri previsti negli standards; b) non esistevano segnali predittivi di eventi elettrici avversi né altri segnali di instabilità elettrica ventricolare; e) all’atto delle dimissioni, il paziente era asintomatico da giorni, non presentava un quadro di scompenso cardiaco ed i markers di necrosi si erano normalizzati. Proprio alla stregua di tali dati, lo stesso perito era giunto a concludere nel senso dell’inesistenza di indici obiettivamente contrari alla dimissione del paziente, che era in compenso cardiocircolatorio e non faceva prevedere l’insorgenza di complicanze.
Alla stregua di tali considerazioni, dunque, la corte territoriale ha ritenuto che le condizioni del B. , seppur critiche, non erano diverse e più gravi rispetto a quelle di altri pazienti che rientravano nel campo di applicazione delle linee guida, e quindi tali da richiedere un diverso trattamento. Mentre l’opposta affermazione del primo giudice è sembrata apodittica perché inidonea a smentire le conclusioni del perito. Non era per nulla certo, peraltro, secondo la stessa corte, che un tempestivo intervento del personale medico sul paziente che fosse rimasto ricoverato ne avrebbe evitato il decesso.
-IV- Avverso tale decisione propongono ricorso il Procuratore Generale della Repubblica presso la Corte d’Appello di Milano e le parti civili.
1) Il primo deduce il vizio di motivazione della sentenza impugnata, sotto i profili della manifesta illogicità e della contraddittorietà della stessa, laddove la corte territoriale ha assolto l’imputato, avendo ravvisato dubbi sul fatto che la protrazione della degenza o un ricovero in reparto riabilitativo avrebbero evitato o significativamente ritardato l’evento. Dubbi infondati, a giudizio del ricorrente, atteso che il perito, prof. T.  , ha sostenuto che “l’episodio di arresto cardiaco terminale di verosimile natura aritmica, se avvenuto con il paziente ancora ricoverato, avrebbe potuto essere trattato con defibrillatore esterno, disponibile nelle corsie di cardiologia”, analogamente a quanto sostenuto dal consulente del PM, secondo il quale “se il paziente fosse stato ricoverato in ambiente ospedaliero, nel momento dell’urgenza cardiologica si sarebbero potuti attuare con sollecitudine interventi o meglio terapie che forse avrebbero potuto salvare la vita”. Il paziente, invece, seppur in condizioni critiche, era stato dimesso a soli nove giorni dal ricovero in ossequio a “linee guida” non vincolanti, senza considerare il forte rischio di recidiva, puntualmente presentatasi a poche ore dalla dimissione.
2) Le parti civili sostengono che la decisione impugnata è affetta da una serie di vizi logici e di errori giuridici che ne impongono l’annullamento.
Il ricorso si diffonde nella individuazione dei vizi dedotti rilevando, anzitutto, l’illogicità e la contraddittorietà dell’iter argomentativo della sentenza posto che i giudici del gravame non avrebbero considerato che le critiche condizioni di salute in cui il paziente versava avrebbero dovuto indurre l’imputato, a prescindere da qualsiasi prassi e linea guida ed in vista di possibili recidive, a mantenere il ricovero del congiunto. La decisione di dimetterlo aveva, a giudizio delle ricorrenti, sostanzialmente impedito la prestazione all’ammalato di cure ed assistenza adeguate che ne avrebbero salvato la vita; condotta nella quale il giudice del gravame avrebbe dovuto ravvisare profili di specifica responsabilità a carico dell’imputato.
Affetto da manifesta illogicità e da contraddittorietà sarebbe anche il riferimento alle “linee guida” che l’imputato aveva seguito nel decidere la dimissione del paziente; in realtà, sostengono le ricorrenti, di tali linee guida e dei relativi contenuti non vi è traccia in atti; esse, peraltro, rappresenterebbero meri dati statistici di nessun valore scientifico, di guisa che errato sarebbe il richiamo a tali dati per giustificare la dimissione di un paziente le cui critiche condizioni di salute rappresentavano una chiara controindicazione alla dimissione. Lo stesso giudice del gravame, peraltro, aveva ammesso che il rispetto delle linee guida non’ esimeva il medico da responsabilità, laddove si fosse accertato che egli avesse agito con negligenza, imperizia ed imprudenza; affermazione tuttavia contraddetta nel momento in cui egli ha ritenuto corretta la decisione di dimettere un soggetto che presentava, all’atto della dimissione, condizioni di salute da tutti definite “critiche”. I rischi che ancora incombevano, avrebbero dovuto indurre a trascurare prassi, linee guida e statistiche ed a mantenere la degenza ospedaliera, che certo avrebbe garantito tempestivi interventi che sarebbero valsi a salvare la vita del paziente.
La valutazione di dimissibilità, si sostiene ancora nel ricorso, deve essere di ordine medico, non statistico, e deve essere rapportata alle condizioni psicofisiche del malato, alla prognosi circa il decorso successivo ed alla possibilità di proseguire le cure a domicilio. Quest’ultima, peraltro, incerta nel caso del B. anche a causa dell’approssimarsi di giornate festive (la dimissione è avvenuta nella giornata di venerdì) che rendeva difficile sia l’acquisto dei farmaci sia il ricorso a medici esterni.
Secondo le P.C. ricorrenti, è stata proprio l’assurda decisione di dimettere il paziente a causarne la morte, poiché l’aritmia insorta di lì a poche ore sarebbe stata facilmente controllata e curata in ambiente ospedaliero.
Lo stesso perito, si aggiunge nel ricorso, le cui conclusioni i giudici del gravame hanno richiamato, non ha mai sostenuto che il B. avrebbe dovuto essere dimesso ma, al contrario, che egli avrebbe dovuto esser mantenuto in ambiente ospedaliero, anche se non aveva necessità di essere costantemente monitorato.
Inaccettabile, infine, giudicano le ricorrenti il richiamo ad esigenze ed a logiche di economicità gestionale che vorrebbero accelerare le dimissioni non appena si raggiunga la stabilizzazione del quadro clinico del paziente. La logica dell’assistenza, invero deve essere informata alla tutela della salute e la direttrice del medico non può che essere quella di rapportare le proprie decisioni solo alle condizioni del malato, del quale è, comunque, responsabile.
Concludono, quindi, chiedendo l’annullamento della sentenza impugnata.
-V- I ricorsi sono fondati, essendo sussistente il dedotto vizio di motivazione.
Come è noto, i principi fondamentali che regolano, nella vigente legislazione, l’esercizio della professione medica, richiamano, da un lato, il diritto fondamentale dell’ammalato di essere curato ed anche rispettato come persona, dall’altro, i principi dell’autonomia e della responsabilità del medico, che di quel diritto si pone quale garante, nelle sue scelte professionali.
Il richiamo al rispetto di quel diritto e di quei principi è assoluto, nella legge, sotto tutti i punti di vista, avendo, peraltro, il primo, rilievo costituzionale ed essendo stato ripetutamente oggetto di interventi del giudice delle leggi che ne hanno ribadito il significato ed il valore sotto ogni possibile profilo.
Nel praticare la professione medica, dunque, il medico deve, con scienza e coscienza, perseguire un unico fine: la cura del malato utilizzando i presidi diagnostici e terapeutici di cui al tempo dispone la scienza medica, senza farsi condizionare da esigenze di diversa natura, da disposizioni, considerazioni, valutazioni, direttive che non siano pertinenti rispetto ai compiti affidatigli dalla legge ed alle conseguenti relative responsabilità.
Il rispetto delle “linee guida”, quindi, assunto nel caso di specie quale parametro di riferimento della legittimità della decisione di dimettere dall’ospedale il B. e di valutazione della condotta del medico, nulla può aggiungere o togliere al diritto del malato di ottenere le prestazioni mediche più appropriate né all’autonomia ed alla responsabilità del medico nella cura del paziente.
Nulla, peraltro, si conosce dei contenuti di tali “linee guida”, né dell’autorità dalle quali provengono, né del loro livello di scientificità, né delle finalità che con esse si intende perseguire, né è dato di conoscere se le stesse rappresentino un’ulteriore garanzia per il paziente ovvero, come sembra di capire dalla lettura delle sentenze in atti, altro non siano che uno strumento per garantire l’economicità della gestione della struttura ospedaliera. In ogni caso, non risulta acquisito in atti alcun documento che le riproduca.
D’altra parte, lo stesso sistema sanitario, nella sua complessiva organizzazione, è chiamato a garantire il rispetto dei richiamati principi, di guisa che a nessuno è consentito di anteporre la logica economica alla logica della tutela della salute, né di diramare direttive che, nel rispetto della prima, pongano in secondo piano le esigenze dell’ammalato. Mentre il medico, che risponde anche ad un preciso codice deontologico, che ha in maniera più diretta e personale il dovere di anteporre la salute del malato a qualsiasi altra diversa esigenza e che si pone, rispetto a questo, in una chiara posizione di garanzia, non è tenuto al rispetto di quelle direttive, laddove esse siano in contrasto con le esigenze di cura del paziente, e non può andare esente da colpa ove se ne lasci condizionare, rinunciando al proprio compito e degradando la propria professionalità e la propria missione a livello ragionieristico.
Se le “linee guida” richiamate dai giudici del gravame, addotte dall’imputato a giustificazione della decisione di dimettere il B. , dovessero rispondere solo a logiche mercantili, il rispetto delle stesse a scapito dell’ammalato non potrebbe costituire per il medico una sorta di salvacondotto, capace di metterlo al riparo da qualsiasi responsabilità, penale e civile, o anche solo morale, poiché sul rispetto di quelle logiche non può non innestarsi un comportamento virtuoso del medico che, secondo scienza e coscienza, assuma le decisioni più opportune a tutela della salute del paziente. Di qui, l’esigenza di approfondimento delle delicate questioni che la vicenda pone, al fine di verificare se tali “linee”, che legittimamente potrebbero essere ispirate anche a logiche di economicità di gestione, non siano, nel caso di B.R.  , in contrasto con le conclamate esigenze di cura del paziente.
Orbene, tale approfondimento, nella vicenda in esame è del tutto mancato, ovvero si è articolato, nella sentenza impugnata, in maniera incongrua ed incoerente rispetto al tema oggetto di contrasto tra le parti.
I giudici del gravame, invero, sono pervenuti alla sentenza assolutoria sol riconoscendo il rispetto, da parte del medico, delle “linee guida”, in ossequio alle quali essi hanno ritenuto legittima la decisione di dimettere un paziente, pur colpito da gravissimo infarto, già dopo nove giorni dal ricovero, in considerazione della stabilizzazione del quadro clinico e della mancanza di controindicazioni alla dimissione. Ciò, tuttavia, attraverso un iter argomentativo che ha tenuto conto solo della generica presenza delle condizioni astrattamente previste nelle “linee guida” di settore, della cui incerta presenza e dei cui incerti contenuti si è già detto, ma che ha del tutto omesso di considerare se le specifiche condizioni cliniche del B. consentissero di procedere ad un “acceleramento” della dimissione, ovvero evidenziassero la necessità di un prolungamento della degenza ospedaliera, superando la burocratica barriera frapposta dalle “linee guida”.
Il parametro di riferimento per valutare la condotta dell’imputato, e quindi la bontà della decisione di dimettere il paziente, è stato, in altri termini, individuato dagli stessi giudici nella verifica dell’avvenuto rispetto, da parte dello stesso, delle “linee guida” e di una “prassi”, pure genericamente richiamata, laddove andava verificato se la dimissione rispondeva alle specifiche condizioni di salute del B. ed alle sue esigenze di cura, alla luce della “persistente criticità e precarietà” dello stato di salute del paziente, pur riconosciute nella sentenza impugnata ed individuate:
-nella severità dell’infarto, descritto come “miocardico antero-settale molto esteso”, che aveva esordito con gravissima patologia respiratoria che aveva richiesto una ventilazione meccanica ed il ricovero in rianimazione;
– nella grave compromissione della residua funzione meccanica, con frazione di eiezione ridotta al 29%;
– nell’elevato rischio di recidiva, anche a causa di pregresse e varie patologie di cui il B. era portatore.
Andava, quindi, esaminata la legittimità di quella decisione, rapportandola non alle “linee guida”, ma alla complessiva condizione del paziente, alla luce delle gravi e da tutti riconosciute richiamate “criticità”, al fine di accertare se le dimissioni dello stesso fossero giustificate, in quanto con quella compatibili, ovvero affrettate, in vista della necessità o almeno della opportunità di rinviarle di qualche tempo, in attesa che il quadro clinico “stabilizzato” si consolidasse non solo con riferimento all’infarto, ma anche con le condizioni generali del malato che si presentava, oltre che convalescente da un recentissimo e devastante infarto al miocardio, anche obeso, iperteso, ipercolesterolemico e ipertrigliceridemico.
Viceversa, non è per nulla emerso che tali specifiche condizioni siano state adeguatamente approfondite; al contrario, la stabilizzazione del quadro clinico e l’assenza di controindicazioni alla dimissione appaiono riferibili, nel contesto motivazionale, alla sola patologia cardiaca, in vista dei riferimenti:
– al “livello di funzione meccanica cardiaca residua”;
– all’inesistenza di aritmie e di altri segnali di instabilità elettrica ventricolare;
– alla normalizzazione dei markers di necrosi,
– nell’assenza, quindi, del benché minimo riferimento a quei gravi ed ulteriori elementi di criticità che, se non adeguatamente contrastati, avrebbero potuto moltiplicare i già gravi rischi di ricaduta.
Non basta, dunque, a render congrua la motivazione della sentenza impugnata il generico riferimento alle “linee guida” ed al rispetto delle stesse da parte dell’imputato, né a renderla coerente rispetto alle stesse premesse dalle quali è partita l’analisi della corte territoriale, laddove la stessa, oltre ad aver dato atto della “persistente criticità e precarietà” delle condizioni del paziente “non solo derivanti dal grave infarto subito”, ma anche dalle “patologie di cui egli era portatore”, ha anche precisato di condividere l’affermazione del primo giudice secondo cui il rispetto delle linee guida non esime automaticamente il medico dalle proprie responsabilità.
Evidente, in altri termini, si presenta l’incoerenza logica della motivazione, laddove il giudice del gravame – che pure ha individuato sia i limiti delle “linee guida”, sia la “persistente criticità e precarietà” delle condizioni del paziente dimesso – ha giudicato legittima la decisione dell’imputato di dimetterlo, non essendo stato dimostrato “che il caso specifico presentava particolarità tali da configurare una situazione al di fuori della norma e presentava condizioni di rischio superiori o diverse da quelle riscontrate in casi analoghi”, senza verificare se la “particolarità” del caso B. non dovesse rinvenirsi proprio nella “persistente criticità e precarietà” delle condizioni dello stesso dovute, non solo all’invasività dell’infarto, ma anche alle gravi, ulteriori e preesistenti patologie.
Incongruo è poi l’argomento utilizzato dalla corte territoriale per ribadire la legittimità della dimissione del B. . Ha, invero, sostenuto la stessa corte che, poiché il rischio di mortalità di pazienti con esteso infarto al miocardio è, nel corso del primo anno, elevato e poiché non è possibile prevedere se e quando l’evento avverso si potrà verificare, legittima dovrebbe ritenersi la dimissione dopo nove giorni. Argomentazione da un lato fuorviante, poiché oggetto di approfondimento doveva essere non la durata del ricovero in sé, bensì la legittimità della dimissione se ancorata solo alle scadenze fissate nelle “linee guida” e quindi a criteri di economicità di gestione e non anche alle effettive esigenze del singolo paziente, dall’altro concettualmente inaccettabile, poiché proprio l’elevata mortalità di pazienti colpiti da infarto al miocardio, specie se, come nel caso di specie, accompagnato da ulteriori gravi patologie che aumentavano il rischio di ricadute, avrebbe dovuto indurre a maggior prudenza e ad una più paziente attesa di una più consolidata stabilizzazione del quadro clinico complessivo.
La vicenda, in conclusione, merita maggiori approfondimenti e più coerente motivazione in punto di verifica della sussistenza di profili di colpa a carico dell’imputato, la cui condotta dovrà essere valutata con riguardo non alla sua conformità alle “linee guida” più volte richiamate, bensì alle condizioni del B. , in relazione non solo alla gravità dell’infarto che lo ha colpito, ma anche alle patologie preesistenti ed a tutte le “criticità” che ne rendevano estremamente precario lo stato di salute, al fine di verificare se la decisione di dimetterlo dall’ospedale a nove giorni dal ricovero, sia stata corretta ovvero affrettata, e dunque errata.
A tanto provvederà il giudice del rinvio, il quale valuterà l’opportunità di disporre anche accertamenti tecnici diretti a chiarire i punti ancora incerti della vicenda e, ove ritenga di rilevare nella condotta dell’imputato profili di colpa, affronterà il tema del nesso causale, solo accennato dalla corte territoriale, alla stregua dei principi affermati dalle Sezioni Unite di questa Corte con la nota sentenza n. 30328/02 (Franzese).
La sentenza deve essere, in conclusione, annullata con rinvio ad altra sezione della Corte d’Appello di Milano, cui rimette anche il regolamento, tra le parti, delle spese del presente giudizio.

P.Q.M.

Annulla la sentenza impugnata con rinvio ad altra sezione della Corte d’Appello di Milano cui rimette anche il regolamento delle spese tra le parti del presente giudizio.

Cassazione 24401 del 2001: malasanità, l’Asl paga anche il danno morale per un’infezione contratta in struttura ospedaliera pubblica.

Cassazione – Sezione terza – sentenza 22 ottobre – 1 dicembre 2010, n. 24401
Presidente Morelli – Relatore Amendola

Svolgimento del processo

Con citazione del gennaio 1993 D.S.M. e O.C., in proprio e quali esercenti la potestà genitoriale sulla minore D.S.A.L., convennero in giudizio innanzi al Tribunale di Verona La ULSS omissis Regione Veneto nonché i dottori Z.L. e B.A. per ivi sentirli condannare al risarcimento dei danni subiti dalla figlia che, per difetto di assistenza e di cure adeguate al momento del parto, avvenuto il omissis, presso il Policlinico di omissis, aveva riportato gravi lesioni cerebrali.
Resistettero i convenuti, che contestarono l’avversa pretesa.
Nel corso del giudizio, a seguito di chiamata in causa, si costituirono Milano Assicurazioni s.p.a., l’Azienda Ospedaliera omissis, la ULSS omissis e il Commissario Liquidatore della soppressa ULSS omissis.
Con sentenza in data 5 aprile 2000 il Tribunale di Verona condannò Z.L., B.A. e il Commissario Liquidatore della ULSS omissis al pagamento, in solido tra loro, della somma di L. 2.258.669.530, oltre rivalutazione e interessi, in favore di D.S.A.L.; della somma di L. 80.000.000, oltre rivalutazione e interessi, in favore di O.C.; del medesimo importo in favore di D.S.M..
Su gravame principale del dott. Z.L. e della Milano Assicurazioni e incidentale del dott. B., dei D.S. e del Commissario Liquidatore dell’ULSS omissis, la Corte d’appello di Venezia, in data 16 marzo 2005, in parziale riforma dell’impugnata sentenza, per quanto qui interessa: a) escluse ogni responsabilità dei dottori Z. e B. e, quindi, della società assicuratrice, per l’effetto condannando al risarcimento danni, in favore di D.S.A.L., il solo Commissario Liquidatore della ULSS omissis; b) maggiorò a Euro 61.974,83 l’importo spettante a ciascuno dei genitori del soggetto leso; c) dispose la detrazione dalle somme spettanti agli attori dell’acconto versato dall’assicuratore della Gestione Liquidatoria dell’ULSS omissis.
Avverso detta pronuncia propone ricorso per cassazione la ULSS omissis della Regione Veneto, in persona del Commissario liquidatore, formulando cinque motivi e notificando l’atto a D.S.A.L., a D.S.M. e a O.C., in proprio e nella qualità, a Z.L., ad B.A., a Milano Assicurazioni s.p.a., alla ULSS omissis, alla ULSS omissis della Regione Veneto e all’Azienda Ospedaliera di omissis.
Resistono con controricorso, proponendo altresì ricorse incidentale affidato a due motivi, D.S.A.L., D.S.M. e O.C., al quale ribattono con distinti controricorsi la ULSS omissis della Regione Veneto, Z.L. e B.A..
Z.L., B.A. e i D.S. hanno anche depositato memoria.

Motivi della decisione

1. Va preliminarmente disposta, ai sensi dell’art. 335 c.p.c., la riunione dei ricorsi proposti dalla ULSS omissis della Regione Veneto e da D.S.A.L., D.S.M. e O.C. avverso la stessa sentenza.
1.1 Partendo dal ricorso principale, col primo motivo la ULSS omissis denuncia violazione degli artt. 2043 e 1123 c.c., contraddittorietà e insufficienza della motivazione, ex art. 360 c.p.c., nn. 3 e 5.
Oggetto della critica è la soluzione, asseritamente disinvolta, data dal giudice di merito al nodo cruciale della causa, costituito dall’esatta individuazione della eziologia dei danni cerebrali subiti dalla neonata. Si trattava invero di appurare: a) se l’handicap neurologico ebbe causa nell’emorragia cerebrale; b) se la patologia emorragica fu prodotta dalla sepsi di Klebsiella; c) se l’infezione fu contratta perché erano state violate norme di igiene ospedaliera.
Secondo la ricorrente la Corte territoriale, nel risolvere in senso positivo tali questioni, avrebbe enunciato il suo convincimento in termini puramente assertivi. E invero, trasformando in nesso eziologico assolutamente certo una connessione meramente occasionale tra sepsi ed emorragia e un legame puramente ipotetico tra infezione e difetto di igiene dell’ospedale, il decidente avrebbe fatto malgoverno delle norme di diritto in tema di nesso di causalità.
1.2 Col secondo mezzo l’impugnante lamenta, ex art. 360 c.p.c., n. 3, violazione degli artt. 99, 101, 112 c.p.c. e art. 163 c.p.c., comma 3, n. 3, art. 2907 cod. civ. Deduce che gli attori avevano, nell’atto introduttivo del giudizio, chiesto la condanna dei medici Z. e B. in ragione della negligenza e della imperizia alle quali era stata improntata la loro condotta, mentre quella della ULSS omissis era stata domandata in base al rapporto organico.
Il giudice di prime cure aveva invece condannato l’Unità Sanitaria anche per non avere adeguatamente organizzato il servizio ospedaliero e segnatamente il reparto di pediatria.
Tale statuizione era stata oggetto di appello incidentale, col quale era stato denunciato l’ultrapetizione e l’extrapetizione in cui era incorso il decidente, posto che l’ente ospedaliere era stato condannato per una condotta autonoma non dedotta nell’atto in introduttivo. Ma la Curia territoriale avevo confermato la responsabilità dell’impugnante senza dare alcuna risposta in proposito e senza neppure accertare se l’infezione era stata cagionata da scarsa igiene dei locali, da trascurati comportamenti del personale, dal consentito ingresso di persone estranee all’ambiente o da altra causa. La variazione della causa petendi – e la connessa violazione delle regole del contraddittorio – era particolarmente visibile a sol considerare che la pretesa responsabilità dell’ente ospedaliero per fatti diversi dalla condotta dei propri medici non era stata oggetto di alcuna domanda di modo che i convenuti non avevano potuto prendere posizione su fatti non allegati in citazione.
1.3 Col terzo motivo si deduce, ex art. 360 c.p.c., n. 5, che la Corte veneta non avrebbe pesato percentualmente la concausa dei lamentati danni.
Riportati alcuni stralci delle consulenze tecniche versate in atti, evidenzia l’impugnante che gli esperti avevano concordemente ravvisato la causa principale e decisiva della invalidità di D.S.A.L. nella grave prematurità della stessa, che al più poteva essere stata aggravata dall’infezione, di modo che il giudice di merito aveva condannato l’Ospedale a risarcire danni già preesistenti nella paziente, a cagione della sua prematurità.
1.4 Col quarto mezzo l’impugnante denuncia violazione degli artt. 2059 e 2043 cod. civ., art. 185 c.p., ex art. 360 c.p.c., n. 3, in relazione alla liquidazione del danno morale. Erroneamente la Curia territoriale avrebbe confermato la sentenza di condanna del Tribunale di Verona al relativo risarcimento, per giunta aggravandola, laddove il danno morale è risarcibile solo laddove derivi da fatto illecito costituente reato.
1.5 Col quinto mezzo la ricorrente lamenta, ex art. 360 c.p.c., nn. 3 e 5, che la Corte abbia imputato all’assicuratore, piuttosto che al Commissario liquidatore, il versamento di L. 3.481.186.159 (pari a Euro 1.797.882,61), interpretando la domanda in maniera inesatta e in contrasto con le risultanze processuali.
Riprodotto testualmente il contenuto del verbale di udienza in data 5 luglio 2000, nel quale il difensore degli attori dava atto che la Gestione Liquidatoria della soppressa ULSS omissis aveva pagato il complessivo importo di L. 3.508.600.289, sostiene il deducente che l’affermazione dell’appellante incidentale secondo cui la somma di L. 50.000.000 era stata versata dal Commissario Liquidatore tramite il proprio assicuratore, era stata arbitrariamente intesa come riferita a tutti i pagamenti.
2.1 Col primo motivo del ricorso incidentale, D.S.A.L., D.S.M. e O.C. denunciano violazione degli artt. 2043 e 1123 cod. civ., mancanza, contraddittorietà e insufficienza della motivazione. Oggetto della censura è la ritenuta insussistenza di qualsivoglia negligenza o imperizia nella condotta dei medici Z. e B. e, conseguentemente, di ogni nesso eziologico tra l’assistenza da essi prestata e l’evento dannoso costituito dalle lesioni cerebrali riportate dalla neonata. Secondo i ricorrenti, la Curia territoriale avrebbe fatto malgoverno del materiale probatorio acquisito, dal quale emergeva in maniera inequivocabile l’imperdonabile ritardo col quale era stato disposto il trasferimento della bambina nel reparto di neonatologia e in ogni caso l’intempestività delle cure alle quali la stessa era stata sottoposta. Evidenziano come, a ben vedere, nessuno dei nominati c.t.u. aveva individuato nella stepsi la causa prossima dell’evento lesivo, sufficiente da sola a produrli, avendo per contro tutti gli esperti ravvisato una efficacia causale determinante nei mancati interventi neonatologici subito dopo il parto.
2.2 Col secondo mezzo i ricorrenti incidentali lamentano violazione dell’art. 2059 cod. civ. e dell’art. 345 cod. proc. civ. le critiche si appuntano contro la ritenuta inammissibilità della domanda volta al riconoscimento del danno biologico e del danno patrimoniale in quanto domanda nuova, perché proposta per la prima volta in appello.
Non aveva il giudice d’appello considerato che, come statuito dalla Corte costituzionale nella sentenza 11 luglio 2003, n. 233, il danno morale, il danno biologico e il danno esistenziale sono componenti del danno non patrimoniale, che è risarcibile nel suo ammontare complessivo, di modo che nessuna nuova richiesta era stata in realtà avanzata in sede di gravame.
Quanto al danno patrimoniale, ricordano che il giudice di prime cure non aveva concesso il rimborso dei costi di ordine patrimoniale sostenuti e da sostenersi per cure, assistenza e mantenimento della piccola A.L., avendole ritenute indimostrate, di modo che nel giudizio d’appello ci si era rimessi alla valutazione equitativa del decidente.
3. Vanno preliminarmente affrontate e risolte le questioni pregiudiziali sollevate dalla difesa del dott. Z. e del dott. B. nei confronti dei ricorso incidentale proposto dai D.S..
Dallo stesso viene infatti eccepita l’inammissibilità, dall’uno, in quanto l’impugnazione è stata proposta il giorno 3 giugno 2006, a termine lungo ormai decorso e dunque a intervenuto passaggio in giudicato della sentenza impugnata; dall’altro, in ragione della incapacità di agire autonomamente in Giudizio di D.S.A.L., soggetto gravemente invalido, come incontestabilmente dimostrato dalle c.t.u. espletate nel primo grado del giudizio.
3.1 Le eccezioni vanno disattese per i seguenti motivi.
Quanto alla prima, il dibattuto problema dei limiti di ammissibilità dell’impugnazione tardiva, con particolare riguardo alla individuazione dei soggetti contro i quali essa può essere proposta, è stato risolto, in termini definitivi ed appaganti, dalle Sezioni Unite di questa Corte, che, sulla base del principio dell’interesse ad agire, hanno ritenuto l’impugnazione incidentale tardiva sempre ammissibile, a tutela della reale utilità della parte, tutte le volte che l’impugnazione principale metta in discussione l’assetto di interesse derivante dalla sentenza alla quale la parte aveva prestato acquiescenza: e ciò sia che essa rivesta la forma della controimpugnazione rivolta contro il ricorrente principale, sia che rivesta la forma della impugnazione adesiva rivolta contro la parte investita della impugnazione principale, anche se fondata sugli stessi motivi fatti valere dal ricorrente principale, attese che, anche nelle cause scindibili, il suddetto interesse sorge dall’impugnazione principale, la quale, se accolta, comporterebbe una modifica dell’assetto delle situazioni giuridiche originariamente accettate dal coobbligato solidale (Cass. civ. Sez. un. 27 novembre 2007 n. 24627).
Nella medesima prospettiva è stato quindi affermato che, nelle cause inscindibili o dipendenti, la parte i cui interessi giuridici sono oggetto dell’impugnazione principale è legittimata a proporre impugnazione incidentale tardiva, ai sensi dell’art. 334 c.p.c., anche contro una parte diversa da quella che ha introdotto l’impugnazione principale e su un capo di sentenza differente da quello oggetto di quest’ultima (Cass. civ., 25 maggio 2010, n. 12714).
Ne deriva che il ricorso dei D.S. è pienamente ammissibile sia laddove è volto a sostenere la responsabilità dei due medici che si occuparono della neonata, sia laddove è volto a contestare la congruità delle somme liquidate a titolo di risarcimento.
3.2 Quanto all’eccezione di inammissibilità sollevata da B., questa Corte ha già avuto modo di chiarire, enunciando un principio dal quale non v’è ragione di discostarsi, che l’art. 75 cod. proc. civ., nell’escludere la capacità processuale delle persone che non hanno il libero esercizio dei propri diritti, si riferisce solo a quelle che siano state legalmente private della capacità di agire con una sentenza di interdizione o di inabilitazione o con provvedimento di nomina di un tutore o di un curatore provvisorio, e non alle persone colpite da incapacità naturale, perché l’incapacità processuale è collegata alla incapacità di agire di diritto sostanziale e non alla mera incapacità naturale, cosicché l’incapace naturale conserva la piena capacità processuale sino a quando non sia stata pronunciata nei suoi confronti una sentenza di interdizione, ovvero non gli sia stato nominato, durante il giudizio che fa capo a tale pronunzia, il tutore provvisorio ai sensi dell’art. 419 cod. proc. civ. (Cass. civ., 7 giugno 2003, n. 9147).
4. Si prestano a essere esaminati congiuntamente, per la loro evidente connessione, il primo e il terzo motivo del ricorso principale nonché il primo motivo del ricorso incidentale.
Le critiche con tali mezzi svolte attengono per vero alla ricostruzione dell’eziologia delle lesioni riportate da D.S.A.L. e del conseguente, grave deficit intellettivo dal quale la stessa è affetta.
Secondo il giudicante l’evento dannoso, consistente nelle menomazioni subite dalla neonata, deve essere ricondotto alla insorgenza, circa nove giorni dopo la nascita, di un’emorragia cerebrale causata, a sua volta, dalla contrazione, a seguito di infezione nosocomiale, della sepsi di Klebsiella.
Il dott. Z., che aveva assistito la madre durante il parto e il dott. B. che, quale pediatra, aveva avuto in cura la bambina nei primi giorni di vita, non erano responsabili delle lesioni riportate dalla stessa. Dalla relazione F.-V. – una delle tre consulenze tecniche espletate nel corso del giudizio – era invero emerso che l’emorragia cerebrale aveva caratteristiche morfologiche incompatibili con un’affezione insorta al momento del parto o subito dopo la nascita, mentre i periti Be.-G., nella loro consulenza, l’ultima della serie, avevano escluso che vi fossero state carenze nell’assistenza prestata sia durante che dopo il parto.
Le conclusioni della prima c.t.u., che aveva ravvisato una concausa dell’evento dannoso nel ritardo coi quale erano state prestate le prime cure neonatologiche, erano inficiate, come chiarito nella seconda perizia, da un equivoco sui tempi dell’intervento, essendo stato dato erroneamente per scontato che le indagini e le terapie neonatologiche fossero state prestate alle 21, un’ora dopo il parto, laddove in quel momento risultavano già trascritti i risultati delle prime analisi e delle prime radiografie.
In tale contesto andava affermata la totale carenza di nesso causale tra l’operato dei due medici e la successiva insorgenza dell’emorragia cerebrale della neonata. Con particolare riguardo alla condotta del B., evidenziava il giudicante che l’istruttoria espletata aveva dimostrato che legittimamente lo stesso non aveva presenziato al parto essendone impedito dalla necessità di assistete altro paziente in pericolo di vita; che in ogni caso il B. aveva inviato due infermiere specializzate, il cui intervento era stato ritenuto del tutto idoneo.
In definitiva la responsabilità delle lesioni, subite dalla bambina andava ascritta esclusivamente all’ente ospedaliero, posto che l’emorragia era stata provocata dalla sepsi di Klebsiella, infezione nosocomiale determinata da non adeguata igiene della struttura.
Sarebbe dunque spettato al predetto istituto dimostrare di aver fatto tutto il possibile per scongiurare l’insorgere della patologia, ma tale prova non era stata neppure dedotta.
4.1 L’iter argomentativo della Corte d’appello, qui sinteticamente esposto, evidenzia che i momenti essenziali della vicenda intorno ai quali ruotano i rilievi hic et inde formulati sono già stati oggetto di meditata analisi da parte del giudice di merito il quale è pervenuto, sulla base degli elementi emersi dalla espletata istruttoria, a una ricostruzione dell’eziologia delle lesioni, tale da imporre un giudizio negativo sulla responsabilità dei medici che si occuparono della neonata prima, durante e dopo il parto, e positivo, invece, su quello, diretto e proprio, della struttura ospedaliera.
Il convincimento maturato dal giudice di merito, in quanto adeguatamente motivato, dotato di una sua intrinseca plausibilità, esente da aporie e da contrasti disarticolanti con il contesto fattuale di riferimento sfugge al sindacato di questa Corte. Le critiche dei ricorrenti si sostanziano invero in una sollecitazione alla rilettura del materiale istruttorio, ignorando il principio che i vizi denunciabili in sede di legittimità non possono mai consistere nella difformità di apprezzamento dei fatti e delle prove dato dal giudice del merito rispetto a quello preteso dalla parte, spettando solo a detto giudice individuare le fonti del proprio convincimento, valutare le prove, controllarne l’attendibilità e la concludenza, scegliere tra le risultanze istruttorie quelle ritenute idonee a dimostrare i fatti in discussione, dare prevalenza all’uno o all’altro mezzo, salvo i casi tassativamente previsti in cui è la legge stessa ad assegnare alla prova un certo valore (Cass. civ., 6 marzo 2008, n. 6064).
Del resto nel procedimento civile il controllo di legittimità sulle pronunce dei giudici di merito non si configura come terzo grado di giudizio, bensì come strumento preordinato all’annullamento delle pronunzie viziate da violazione di norme, ovvero da omessa o insufficiente o contraddittoria motivazione che le parti devono denunciare in modo espresso e specifico, con puntuale riferimento a una o più delle ipotesi previste dall’art. 360 c.p.c., comma 1, nelle forme e con i contenuti prescritti dall’art. 366 cod. proc. civ.
5. Privo di pregio è altresì il secondo motivo del ricorso principale.
Nella parte della sentenza impugnata dedicata allo svolgimento del processo si da atto che la causa dei gravi danni cerebrali riportati dalla neonata era stata dagli attori individuata anche nella inadeguatezza delle strutture ospedaliere, così smentendo l’assunto che la responsabilità dell’ente fosse stata evocata solo in base al rapporto organico. Ed è massima consolidata nella giurisprudenza di questa Corte che l’interpretazione della domanda giudiziale costituisce operazione riservata ai giudico del merito, il cui giudizio, risolvendosi in un accertamento di fatto, non è censurabile in sede di legittimità (Cass. civ., 9 novembre 2008, n. 22893).
Né a diverse conclusioni può indurre la stringatezza della motivazione enunciata sul punto dalla Curia territoriale. Premesso che il passaggio espositivo innanzi riportato dimostra che il decidente, nel valutare la portata della domanda, ha avuto riguardo all’intero contesto dell’atto e al contenuto sostanzialo della pretesa azionata, vale il principio per cui il vizio di omessa pronuncia è configurabile solo allorché manchi completamente l’esame di una censura mossa alla sentenza impugnata, laddove la violazione non ricorre nel caso in cui il giudice d’appello fondi la sua decisione su un argomento che totalmente prescinda dalla censura o necessariamente ne presupponga l’accoglimento o il rigetto: il decidente non è infatti tenuto a occuparsi espressamente e singolarmente di ogni allegazione, prospettazione ed argomentazione delle parti, risultando per contro necessario e sufficiente, in base all’art. 132 c.p.c., n. 4, l’esposizione concisa degli elementi in fatto ed in diritto posti a fondamento della decisione, con implicita reiezione di tutti gli argomenti, le tesi e i rilievi che, seppure non espressamente esaminati, siano incompatibili con la soluzione adottata e con l’iter argomentativo seguito (Cass. civ., 12 gennaio 2006, n. 407).
6. Il quarto motivo del ricorso principale può essere esaminato insieme al secondo motivo del ricorso incidentale, perché entrambi attengono all’entità della somma liquidata a titolo di risarcimento.
Essi sono infondati per le seguenti ragioni.
Le sezioni unite di questa Corte hanno chiarito (Cass. civ. 11 novembre 2008, n. 26972) che il danno non patrimoniale da lesione della salute costituisce una categoria ampia ed omnicomprensiva, nella cui liquidazione il giudice deve tenere conto di tutti i pregiudizi concretamente patiti dalla vittima, ma senza duplicare il risarcimento attraverso l’attribuzione di nomi diversi a pregiudizi identici, in tale prospettiva bollando come inammissibile duplicazione risarcitoria la congiunta attribuzione alla vittima di lesioni personali, ove derivanti da reato, del risarcimento sia per il danno biologico, sia per il danno morale, inteso quale sofferenza soggettiva, come pure a liquidazione del danno biologico separatamente da quello c.d. estetico, da quello alla vita di relazione e da quello cosiddetto esistenziale.
In definitiva, secondo la Corte, non emergono, nell’ambito della categoria generale “danno non patrimoniale”, distinte sottocategorie, ma piuttosto specifici profili, determinati dalla legge, al massimo livello costituito dalla Costituzione, di riparazione del danno non patrimoniale, di talché è solo a fini descrittivi che, in dette ipotesi, come avviene, ad esempio, nel caso di lesione del diritto alla salute (art. 32 Cost.) o di lesione dei diritti della famiglia (artt. 2, 29 e 30 Cost.), si impiegano nomi quali danno biologico o danno da perdita del rapporto parentale.
Il punto di approdo dell’operata rilettura costituzionalmente orientata dell’art. 2959 cod. civ., come norma deputata ad assicurare la tutela risarcitoria del danno non patrimoniale inteso nella sua più ampia accezione, è il recupero della responsabilità aquiliana nell’ambito della bipolarità prevista dal vigente codice civile tra danno patrimoniale (art. 2043 cod. civ.) e danno non patrimoniale (art. 2059 cod. civ.) e la definitiva puntualizzazione che, fuori dai casi determinati dalla legge, quest’ultimo trova ristoro solo se sia accertata la lesione di un diritto inviolabile della persona, se cioè sussista una ingiustizia costituzionalmente qualificata (Cass. civ. n. 26972 del 2003).
7. Quanto sin qui detto conferma l’inconferenza e delle critiche formulate dalla ricorrente Unità Sanitaria al riconoscimento del danno morale, in ragione dell’asserita insussistenza, nella fattispecie, di un ratio illecito costituente reato; e delle doglianze svolte nel ricorso incidentale in ordine al mancato riconoscimento del danno biologico.
Relativamente alle prime, è sufficiente rilevare che, a prescindere dalla enucleabilità, nella fattispecie, degli elementi costitutivi della figura criminosa delle lesioni colpose, non par dubbio che la serie causale innescata dalla scarsa igiene della struttura ospedaliera, ha inciso nella sfera dei diritti inviolabili delle persone che ne sono rimaste vittime, di talché correttamente il decidente ha liquidato anche il danno morale.
Con riguardo invece al danno biologico, al più, considerato che esso è ormai pacificamente solo uno degli aspetti del danno non patrimoniale, quale pregiudizio ontologicamente unico, le considerazioni, del giudice di merito in punto di novità della domanda vanno intese come volte a sanzionare l’inottemperanza della parte all’onore di allegazione degli elementi di fatto dai quali desumerne l’esistenza e l’entità (confr. Cass. civ. 16 febbraio 2009, n. 3677).
Infine le critiche formulate in ordine ai mancato riconoscimento del danno patrimoniale sono inammissibili perché inerenti a questione non trattata nella sentenza impugnata e quindi nuova.
Si ricorda allora che, secondo il costante insegnamento di questo giudice di legittimità, qualora una determinata questione giudica – che implichi un accertamento di fatto – sia stata del tutto ignorata dal giudice di merito, il ricorrente, al fine di evitare una statuizione di inammissibilità per novità della censura, ha l’onore non solo di allegarne l’avvenuta deduzione dinanzi al giudice di merito, ma anche, per il principio di autosufficienza del ricorso per cassazione, di indicare in quale l’atto del giudizio precedente lo aveva fatto, onde dar modo alla Corte di controllare de visu la veridicità di tale asserzione (confr. Cass. civ. sez. lav. 28 luglio 2008, n. 20518; Cass. civ. 1, 31 agosto 2007, n. 18440). Ciò in quanto i motivi del ricorso per cassazione devono investire a pena di inammissibilità questioni, già comprese nel “thema decidendum” del giudizio di appello, di modo che, salvo che si prospettino profili rilevabili d’ufficio, è preclusa la proposizione di doglianze che, modificando la precedente impostazione, pongano a fondamento delle domande e delle eccezioni titoli diversi o introducano, comunque, piste ricostruttive fondate su elementi di fatto nuovi e difformi da quelli allegati nelle precedenti fasi processuali (confr. Cass. civ., sez. 1, 13 aprile 2004, n. 6989).
8. Nessun pregio ha poi il quinto motivo del ricorso principale.
Il giudice d’appello ha respinto la domanda di restituzione avanzata dalla USL sulla base del rilievo che il Commissario Liquidatore non è legittimato a chiedere il rientro di somme versate da altro soggetto, aggiungendo che in ogni caso gli importi erano dovuti, essendo stata riconosciuta la responsabilità dell’ente ospedaliero e non essendo stato il quantum dell’importo risarcitorio ridotto, bensì aumentato, a seguito dell’accoglimento del primo motivo dell’appello incidentale dei coniugi D.S..
Ora, a prescindere dal fatto che, allegando l’erronea lettura del verbale di udienza il ricorrente viene di fatto a denunciare un errore di fatto revocatorio, rilevante ex art. 395 c.p.c., n. 4, – tale essendo quello che si sostanzia in una falsa percezione della realtà, e cioè in una svista obiettivamente e immediatamente rilevabile (confr. Cass. civ., 3 aprile 2009, n. 3180) – neppure si riesce a comprendere quale sia, in concreto l’interesse a impugnare della parte, una volta assodato che le somme poste a suo carico dalla sentenza di appello sono addirittura superori a quelle liquidate dal primo giudice.
Entrambi i ricorsi devono, in definitiva, essere rigettati.
L’esito complessivo del giudizio consiglia di compensarne integralmente le spese tra le parti.

P.Q.M.

La Corte riunisce i ricorsi e li rigetta. Compensa integralmente tra le parti le spese del giudizio.