Diagnosi errata: una sentenza favorevole a medico e cardiologo, prosciolti perché l’urgenza accresceva la difficoltà (Cass. 16328/11)

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Corte di Cassazione, sez. IV Penale, sentenza 5 aprile – 26 aprile 2011, n. 16328

Presidente Marzano – Relatore Blaiotta

Motivi della decisione

 1. Il Tribunale di Rossano ha emesso sentenza di non luogo a procedere ai sensi dell’articolo 425 c.p.p. nei confronti di M.G. e L.R. in ordine al reato di omicidio colposo in danno di Ra. Ma., per non aver commesso il fatto.

2. Ricorre per cassazione la persona offesa costituitasi parte civile. Si afferma che, contrariamente a quanto ritenuto dal giudice, è certa l’imperizia e la negligenza nonché la condotta omissiva degli indagati, atteso che è stata compiuta una diagnosi clamorosamente erronea e che, se fosse stata prestata la normale diligenza, il paziente si sarebbe salvato. Erroneamente non furono disposti i necessari approfondimenti diagnostici; ed i sanitari sono pervenuti addirittura a paventare una patologia assolutamente inconciliabile con alcuni sintomi prospettati, spedendo il paziente nel reparto di neurologia di altro ospedale sebbene stesse per morire a causa di patologia di tutt’altro genere. È ben vero che la diagnosi era difficoltosa ma ciò fu dovuto solo al fatto che venne omesso qualunque appropriato accertamento diagnostico.

Pure erronea è la valutazione del giudice in ordine alla inevitabilità dell’evento letale. Infatti una tempestiva e corretta diagnosi avrebbe consentito l’esecuzione di intervento chirurgico per l’apposizione del cosiddetto palloncino, salvando la vita del paziente. In tale situazione il quadro probatorio avrebbe comunque richiesto la verifica dibattimentale, atteso che gli elementi raccolti non mostravano assolutamente una manifesta infondatezza della notizia di reato.

3. Il ricorso è infondato.

La pronunzia impugnata sintetizza il fatto nei seguenti termini. Verso le 15 la vittima veniva colta da malore mentre svolgeva il suo lavoro di autista; verso le 17,30 giungeva al pronto soccorso dell’ospedale di … in stato comatoso da sospetta lesione ischemica cerebrale. Furono eseguiti alcuni esami diagnostici come elettrocardiogramma ed ecocolordoppler e si giunse ad escludere che fosse in atto patologia cardiaca acuta, essendo gli enzimi cardiaci e l’elettrocardiogramma nella norma. Il coma veniva quindi attribuito a problemi neurologici ed il paziente fu quindi trasferito nel vicino ospedale di (OMISSIS) nel reparto di neurologia ove giungeva alle ore 23,12. Il Ra. manifestava stato soporoso. Venivano richiesti esami diagnostici ma intorno alle 10 del mattino il paziente veniva meno per arresto cardiocircolatorio. L’esame autoptico consentiva di appurare che l’evento letale era stato determinato da tamponamento cardiaco conseguente a rottura dell’aorta.

Agli imputati M. e L., nella rispettiva qualità di medico di pronto soccorso e cardiologo dell’ospedale di …, è stato mosso l’addebito di aver cagionato l’evento per non aver eseguito una corretta valutazione clinica del paziente; e di aver in particolare omesso l’esecuzione di una tac toracica che avrebbe consentito una corretta diagnosi.

Il Tribunale, nel valutare la condotta dei sanitari in questione, ha enunciato il principio che l’individuazione della colpa di cui all’articolo 43 c.p. deve essere rapportata alla specifica difficoltà del problema tecnico-scientifico affrontato: come ritenuto anche dalla giurisprudenza di legittimità la norma di cui all’articolo 2236 c.c. deve trovare applicazione come regola di esperienza cui attenersi nel valutare l’addebito di imperizia quando il caso concreto imponga la soluzione di problemi particolarmente ardui. Il giudice ha altresì enunciato che nell’ambito della causalità omissiva l’imputazione dell’evento può aver luogo qualora l’azione doverosa avrebbe potuto impedire l’evento con un apprezzabile grado di probabilità.

Alla luce di tali principi, secondo il giudice di merito, le valutazioni cui sono giunti i consulenti tecnici del pubblico ministero sono pienamente condivisibili, essendo correttamente argomentate e basate sulle acquisizioni probatorie. A tale riguardo si considera che le dissezione dell’aorta verificatasi nel caso in esame è di tipo A; che essa ha una prognosi fortemente infausta e può essere fronteggiata solo con un intervento chirurgico non praticabile negli ospedali della zona; presenta un polimorfismo sintomatologico che rende all’inizio praticamente impossibile porre una diagnosi differenziale rispetto all’infarto ed alla neoencefalopatia ischemica. Anche l’ecocardiografia può non evidenziare una iniziale dissezione o un iniziale versamento interparietale di sangue. La tac toracicoaddominale, strumento presente nell’ospedale di …, avrebbe consentito di porre una corretta diagnosi. Tuttavia occorre che il sospetto clinico sia supportato dalla presenza di una sintomatologia dolorosa tipica, che nella specie non era segnalata in alcun modo; nonché da esami strumentali. Gli imputati, considera ancora il Tribunale, hanno correttamente eseguito esami ematochimici in presenza di un quadro sintomatologico aspecifico, polimorfo e di difficile interpretazione, stante la negatività dell’elettrocardiogramma e della tac encefalica nonché dell’ecocolordoppler. Inoltre, considerato il grave quadro clinico tale da richiedere ulteriori accertamenti diagnostici neurologici strumentali in un reparto specializzato, è stato correttamente disposto il sollecito trasferimento del paziente nel reparto di neurologia di altro vicino ospedale. In tale situazione, come a suo tempo richiesto dal pubblico ministero con istanza di archiviazione, essendosi in presenza di riconosciuta complessità del quadro clinico occorre considerare che il percorso diagnostico venne fuorviato dalla molteplicità di sintomi e segni non univoci e dall’esito non dirimente degli esami strumentali. In tale situazione si ravvisa che gli imputati siano immuni da colpa, in considerazione anche del fatto che si era nelle prime e pressanti ore del ricovero.

Tale valutazione è conforme ai principi e basata su plurime e significative acquisizioni probatorie che vengono correttamente analizzate.

4. La pronunzia considera correttamente che la colpa del medico deve essere rapportata alle contingenze del caso concreto, alla difficoltà dell’indagine ed alla situazione nella quale il sanitario si trova ad operare. In effetti, alcune professioni, quella medica in primo luogo, hanno ad oggetto attività difficili e rischiose. Occorre quindi modulare con attenzione il giudizio, tenendo conto della complessità del compito in ogni specifica contingenza. Molte volte si agisce sotto la pressione di eventi incalzanti, in uno stato che rende difficile, confuso, incerto anche ciò che astrattamente non lo sarebbe. Altre volte la sintomatologia e l’esito delle indagini rendono difficile pervenire con certezza alla diagnosi. Questo spiega perché l’ambito di cui si discute sia stato spesso collegato alla figura della colpa grave.

Infatti, la più antica giurisprudenza di legittimità in tema di colpa nell’esercizio della professione medica si caratterizzava per particolare larghezza: si affermava che la responsabilità penale può configurarsi solo nei casi di colpa grave e cioè di macroscopica violazione delle più elementari regole dell’arte. La malattia, si aggiungeva, può manifestarsi talvolta in modo non chiaro, con sintomi equivoci che possono determinare un errore di apprezzamento, e sovente non esistono criteri diagnostici e di cura sicuri. In un lontano caso si è affermato che la colpa grave rilevante nell’ambito della professione medica “si riscontra nell’errore inescusabile, che trova origine o nella mancata applicazione delle cognizioni generali e fondamentali attinenti alla professione o nei difetto di quel minimo di abilità e perizia tecnica nell’uso dei mezzi manuali o strumentali adoperati nell’atto operatorio e che il medico deve essere sicuro di poter adoperare correttamente o, infine, nella mancanza di prudenza o di diligenza, che non devono mai difettare in chi esercita la professione sanitaria. Pertanto, dovendo la colpa del medico essere valutata dal giudice con larghezza di vedute e comprensione, sia perché la scienza medica non determina in ordine allo stesso male un unico criterio tassativo di cure, sia perché nell’arte medica l’errore di apprezzamento è sempre possibile, l’esclusione della colpa professionale trova un limite nella condotta del professionista, incompatibile col minimo di cultura e di esperienza che deve legittimamente pretendersi da chi sia abilitato all’esercizio della professione medica”. Insomma, secondo tale risalente indirizzo, l’esclusione della colpa è la regola e l’imputazione colposa è l’eccezione che si configura solo nelle situazioni più plateali ed estreme.

Il supporto normativo di tale orientamento è stato solitamente individuato nell’art. 2236 c.c., che viene inteso come volto a limitare la responsabilità ai soli casi di errore macroscopico. Tale impostazione ha accolto, sia pure in modo molto semplificato ed acritico, l’orientamento dottrinario che ha valorizzato, appunto la norma in questione. Il rilievo in ambito penale di tale disposizione è stato ricondotto ad un’esigenza di coerenza interna dell’ordinamento giuridico: si tratta di evitare che comportamenti che non concretizzano neppure un illecito civile assumano rilevanza nel più rigoroso ambito penale. Tale connessione tra le due normative, tuttavia, è stata sottoposta in dottrina ad importanti precisazioni: le prestazioni richieste devono presentare speciali difficoltà tecniche, ed inoltre la limitazione dell’addebito ai soli casi di colpa grave riguarda l’ambito dell’imperizia e non, invece, quelli della prudenza e della diligenza. In tale visione si ritiene che la valutazione della colpa medica debba essere compiuta con speciale cautela, nei soli casi in cui si richiedano interventi particolarmente delicati e complessi e che coinvolgano l’aspetto più squisitamente scientifico dell’arte medica.

La questione della compatibilità tra l’indirizzo “benevolo” della giurisprudenza ed il principio d’uguaglianza è stata posta, nell’anno 1973, all’attenzione della Corte costituzionale (Sent. Cost. 28 novembre 1973, n. 166) che ha sostanzialmente recepito le linee della indicata dottrina, affermando che dagli artt. 589, 42 e 43 c.p. e dall’art. 2236 c.c. è ricavabile una particolare disciplina in tema di responsabilità degli esercenti professioni intellettuali, finalizzata a fronteggiare due opposte esigenze: non mortificare l’iniziativa del professionista col timore d’ingiuste rappresaglie in caso d’insuccesso e quella inversa di non indulgere verso non ponderate decisioni o riprovevoli inerzie del professionista stesso. Tale particolare regime, che implica esenzione o limitazione di responsabilità, però, si applica ai soli casi in cui la prestazione comporti la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà e riguarda l’ambito della perizia e non quelli della diligenza e della prudenza. Considerato che la deroga alla disciplina generale della responsabilità per colpa ha un’adeguata ragion d’essere ed è contenuta entro il circoscritto tema della perizia, la Corte ha ritenuto che non vi sia lesione del principio d’eguaglianza.

Tuttavia, l’orientamento indulgente della più antica giurisprudenza ha finito col coprire anche casi di grave leggerezza, determinando una situazione che è parsa a diversi studiosi in contrasto col principio costituzionale d’uguaglianza. Si è pure condivisibilmente ritenuto che tanta comprensione verso comportamenti spesso gravemente censurabili fosse espressione della deteriore visone paternalistica della medicina.

La giurisprudenza di questa Suprema Corte è conseguentemente mutata, anche in relazione all’emergere di una visione del rapporto tra sanitario e paziente che pone in primo piano il paziente stesso quale soggetto che fa valere il diritto costituzionale alla salute. A partire dagli anni ottanta dello scorso secolo, si è affermato e consolidato un indirizzo radicalmente contrapposto a quello antico, che esclude qualsiasi rilievo, nell’ambito penale, dell’art. 2236 c.c.; ed impone di valutare la colpa professionale sempre e comunque sulla base delle regole generali contenute nell’art. 43 c.p. Si osserva che la norma civile riguarda il risarcimento del danno, quando la prestazione professionale comporta la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà, e non può essere applicata all’ambito penale né in via estensiva, data la completezza e l’omogeneità della disciplina penale della colpa, né in via analogica, vietata per il carattere eccezionale della disposizione rispetto ai principi in materia. La gravità della colpa potrà avere eventualmente rilievo solo ai fini della graduazione della pena. In alcune pronunzie viene anzi rimarcato che nel sanitario prudenza, diligenza e perizia non solo non devono difettare ma devono essere particolarmente accentuate e vigili proprio per la particolare natura dei beni (la vita e la salute) affidati alla sua cura. Insomma la parola d’ordine è: “la colpa è uguale per tutti”.

Tale indirizzo deve essere nel suo complesso ribadito. Tuttavia, non può negarsi che la disposizione citata, se rettamente intesa, esprime un criterio di razionalità del giudizio. Questa Corte ha già avuto modo di enunciare, condivisibilmente, che la norma civilistica può trovare considerazione anche in tema di colpa professionale del medico, quando il caso specifico sottoposto al suo esame imponga la soluzione di problemi di specifica difficoltà, non per effetto di diretta applicazione nel campo penale, ma come regola di esperienza cui il giudice possa attenersi nel valutare l’addebito di imperizia sia quando si versi in una situazione emergenziale, sia quando il caso implichi la soluzione di problemi tecnici di speciale difficoltà (Cass. IV, 21 giugno 2007, n. 39592, Rv. 237875).

In un breve ma importante passaggio, la sentenza pone in luce i contesti che per la loro difficoltà possono giustificare una valutazione “benevola” del comportamento del sanitario: da un lato le contingenze in cui si sia in presenza di difficoltà o novità tecnico-scientifiche; e dall’altro (aspetto mai prima enucleato esplicitamente) le contingenze nelle quali il medico si trova ad operare in emergenza e quindi in quella situazione turbata dall’impellenza che, come si è sopra accennato, rende non di rado difficili anche le cose facili. Quest’ultima notazione, valorizzata come si deve, dunque, apre alla considerazione delle contingenze del caso concreto che dischiudono le valutazioni sul profilo soggettivo della colpa, sulla concreta esigibilità della condotta astrattamente doverosa.

Del resto, ricercando nella giurisprudenza, si rinvengono pronunzie che valorizzano le contingenze del caso.

In primo luogo, l’urgenza può sovvertire l’ordine delle priorità. Ha affermato questa Corte Suprema che la circostanza dello scioglimento dell’equipe operatoria, che abbia a verificarsi quando ancora l’intervento deve essere completato da adempimenti di particolare semplicità, esclude l’elemento della colpa per negligenza in capo al medico che ha abbandonato anticipatamente l’equipe, sempre che non si tratti di intervento operatorio ad alto rischio e l’allontanamento sia giustificato da pressanti ed urgenti necessità professionali (Cass. IV, 6 aprile 2005, Rv. 231783).

Ancora, l’urgenza può esonerare da responsabilità chi; per fronteggiare una situazione critica, si attribuisce un ruolo che eccede la sua sfera di competenza: non versa in colpa colui che cagiona delle lesioni personali per la propria imperizia, quando, pur privo delle necessarie competenze e capacità, si assume in condizioni di urgenza indifferibile un compito riservato a soggetto qualificato. Il principio è stato affermato in un caso in cui una ostetrica, cui è vietato procedere a parti non fisiologici, in presenza di una dilatazione oramai completa e non riuscendo ad ottenere l’intervento del medico, pur dalla stessa inutilmente sollecitato, aveva autonomamente proceduto a manovre di competenza del ginecologo dalla cui errata esecuzione era conseguita al neonato una lesione permanente (Cass. IV, 31 gennaio 2008, Rv. 239256).

L’urgenza, poi, può determinare una situazione in cui l’intervento è reso difficile dall’indisponibilità di strumentazione adeguata. È stata quindi esclusa la colpa della neonatologa che operava in un piccolo reparto ospedaliero di ostetricia carente dei più elementari strumenti, sicché non fu possibile intubare ed ossigenare il neonato, con conseguenze letali. La pronunzia descrive una sala parto drammaticamente priva dei più elementari presidi tecnici di supporto all’atto medico (Cass. IV, 25 settembre 2007, n. 44765). Situazioni come questa sembrano chiamare in causa, più che la responsabilità del medico, quella delle istituzioni ospedaliere.

Nello stesso ordine di idee si muove altra pronunzia che ha escluso la colpa del medico che assisteva a bordo di un’autoambulanza diretta in ospedale un paziente affetto da un grave problema respiratorio ed omise di compiere un intervento di tracheotomia. La Corte ha ritenuto che la speciale contingenza e l’assenza di strumentazione chirurgica adeguata e di farmaci sedativi idonei allo scopo rendevano improponibile quell’atto medico (Cass. IV, 20 maggio 2009 n. 31975).

L’urgenza, invece, normalmente, non esonera da responsabilità il medico specialista, tanto più se si tratta proprio di specialista dell’emergenza. Così, è stata ritenuta corretta l’affermazione di responsabilità in un caso di mancata diagnosi e terapia tempestiva in presenza di quadro anamnestico e sintomatico univoco di shock emorragico da rottura della milza, patologia tipicamente riscontrabile nei politraumatizzati (Cass. IV, 18 settembre 2008, n. 40811).

Pure corretta è stata ritenuta la configurazione della colpa in un caso in cui una giovane paziente, presentatasi al pronto soccorso con la sintomatologia tipica di una gravissima iperglicemia, non venne sottoposta ad alcun approfondimento diagnostico di routine e venne dimessa, con la conseguenza che in brevissimo tempo sopravvenne coma irreversibile (Cass. IV, 7 febbraio 2007, n. 29164).

Un clamoroso ed ingiustificabile errore di valutazione dello specialista in emergenza si riscontra pure in un caso in cui un paziente, poco prima sottoposto ad endoscopia, si presentò in pronto soccorso con una sintomatologia riconducibile alla perforazione dell’esofago. L’ipotesi perforazione era stata già proposta dal medico di pronto soccorso; ma il chirurgo del DEA intervenuto in quel contesto non diagnosticò l’affezione né dispose le indagini del caso, con la conseguenza che la patologia venne trattata chirurgicamente tardivamente con conseguenze letali; essendosi accertato che l’esito della terapia risente in misura rilevantissima della tempestività dell’intervento (Cass. IV, 4 febbraio 2004, n. 43210).

L’urgenza, ancora, non esonera da responsabilità il sanitario che adotta condotte omissive che non si sa se attribuire a scelte difensive o a carenze di preparazione.

In un caso recente un piccolo paziente portatore di pacemaker subisce un arresto cardiaco durante un controllo ospedaliero. Insorge ipossia che il cardiologo fronteggia disponendo l’invio al reparto di rianimazione per di più a braccia. Il ritardo determina gravissimo danno cerebrale. È stata ravvisata la colpa del cardiologo che avrebbe dovuto adottare personalmente con immediatezza le pratiche di emergenza in attesa dell’arrivo del rianimatore. La sua condotta è stata ritenuta censurabile anche per lo scostamento “irragionevole ed imprudente” dalle linee guida (Cass. IV, 15 aprile 2009, Ferrara). In questo caso, come si vede, l’urgenza è riconosciuta ma non si agisce con la doverosa immediatezza.

Questo breve quadro meramente esemplificativo conduce a ritenere che una attenta e prudente analisi della realtà di ciascun caso può consentire di cogliere i casi nei quali vi è una particolare difficoltà della diagnosi, sovente accresciuta dall’urgenza; e di distinguere tale situazione da quelle in cui, invece, il medico è malaccorto, non si adopera per fronteggiare adeguatamente l’urgenza o tiene comportamenti semplicemente omissivi, tanto più quando la sua specializzazione gli impone di agire tempestivamente proprio in urgenza.

L’indirizzo espresso dalla pronunzia sopra indicata (Cass. IV, 21 giugno 2007, n. 39592, Rv. 237875) deve essere dunque ribadito. Ad esso la sentenza impugnata si è correttamente ispirata, compiendo una ponderazione che, come si è visto, ha tenuto conto della ambiguità della sintomatologia e dell’esito degli esami ematochimici; nonché della necessità di avviare con prontezza il paziente alla struttura sanitaria che, nella situazione data, appariva ragionevolmente dotata delle competenze ed attrezzature più adeguate in relazione alla prospettata patologia neurologica.

4. Occorre infine considerare che la pronunzia ha pure correttamente valutato il caso sotto il profilo eziologico, considerando, come si è sopra accennato, che la grave patologia del paziente (dissezione dell’aorta di tipo A) ha prognosi infausta e non avrebbe potuto comunque essere trattata con successo nelle strutture locali.

Pur essendosi in udienza preliminare, la decisione è stata assunta sulla base di dati di fatto ben acclarati ed alla stregua di principi di diritto corretti. La valutazione espressa dal Gup non avrebbe quindi potuto essere controvertita nella sede dibattimentale per effetto di nuove acquisizioni. Correttamente, quindi, è stata emessa sentenza di non luogo a procedere.

Il ricorso deve essere conseguentemente rigettato. Segue per legge la condanna al pagamento delle spese processuali.

 P.Q.M.

 Rigetta il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali.

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